Название рассылки - Поддержка студента-медика и молодого врача.
Автор - доктор Яков Рутгайзер, кандидат мед. наук, врач-терапевт, преподаватель терапии
Сообщение № 25
Глютеновая энтеропатия
Глютеновая энтеропатия - заболевание, обусловленное генетическим дефектом - дефицитом пептидазы, расщепляющей глюетен - один из компонентов белка злаков. Синонимами термина "глютеновая энтеропатия" являются спру-целиакия, целиакия, целиакия взрослых, нетропическая спру, идиопатическая стеаторея.
Наиболее обоснованной в настоящее время представляется точка зрения, что глютеновая энтеропатия развивается в результате генетически обусловленного дефекта - дефицита в слизистой тонкой кишки одной из пептидаз - фермента, гидролизующего белок злаков глютен. В полости кишки накапливается глютен и глиадин (продукт неполного распада глютена). Они оказывают токсическое влияние на энтероциты, которые быстро отслаиваются и попадают в просвет кишки. Происходит нарушение процессов регенерации слизистой тонкой кишки, атрофируются ворсинки, углубляются крипты. Глютен и его метаболиты вызывают иммунологические реакции в слизистой, образуются антитела к указанным белковым продуктам, развивается иммунное воспаление. В пользу этого свидетельствуют появление мононулеарных воспалительных инфильтратов в собственном слое слизистой, обнаружение антител к глиадину в сыворотке крови, эффективность глюкокортикоидов. Вследствие атрофических и воспалительных изменений слизистой оболочки тонкой кишки постепенно развивается тотальная энзимопатия. Кроме того, уменьшается выработка секретина и холецистокинина-панкреозимина, что приводит к нарушению выделения ферментов поджелудочной железы, желчи. Нарушаются процесс переваривания и всасывания в тонкой кишке, и развивается типичный синдром энтеральной недостаточности.
У большей части больных глютеновой энтеропатией развивается типичная клиника синдрома нарушенного всасывания. Выражены кишечные симптомы, особенно поносы. Из общих симптомов особенно характерны снижение массы тела, метаболические расстройства. Однако в ряде случаев преобладают общие, экстраинтестинальные проявления болезни, что создает диагностические трудности и приводит к поздней диагностике заболевания. "Маски" глютеновой энтеропатии многообразны. Часто на первый план выходят гематологические расстройства - тяжелая анемия, тромбоцитопения с развитием геморрагического синдрома. Больные могут жаловаться на боли в костях, у них выявляются костные и суставные изменения, могут быть переломы. Такие больные длительно наблюдаются и лечатся у травматологов и ревматологов. Бывают психические нарушения.
При исследовании функционального состояния кишечника выявляется значительные изменения показателей пищеварительной и особенно всасывательной функций. В крови определяются антитела к глиадину. Биопсия тонкой кишки и гистологическое исследование биоптатов позволяют выявить типичные, но, к сожалению, неспецифичные изменения морфологии слизистой. Ворсинки уплотняются, расширяются или укорачиваются, иногда совсем исчезают ("лысая слизистая"). Кишечные крипты углубляются. В собственном слое появляются воспалительные инфильтраты.
Можно выделить две особенности терапии больных глютеновой энтеропатией: 1) Возможность этиотропной терапии с помощью элиминационной аглютеновой диеты; 2) Применение глюкокортикоидов как важнейшего компонента патогенетической терапии.
Аглютеновая диета характеризуется полным исключением из нее, продуктов, имеющих в своем составе глютен. Он содержится в пшенице, ржи, овсе, ячмене. Исключаются все продукты из этих злаков, а также блюда, куда входят эти продукты - сосиски, колбаса, жирные соусы, мясные консервы, хлеб, каши и гарниры из соответствующих круп, булочки, блины, пудинги, печенье, макароны, пирожные, лепешки, ватрушки. Глютен содержится в пиве, входит в состав различных приправ к салатам, кетчупа, горчицы, майонеза, шоколада, мороженого. Не содержат глютен и используются для создания особых безглютеновых продуктов: рисовый хлеб, картофельная мука, соевые бобы, овощи, мясные бульоны, овощные супы, сахар, джемы, мед, кукуруза, фрукты, фруктовые соки, кофе, чай, содовые напитки, яйца, молочные продукты, мясо, рыба, птица, бекон, кукурузные хлопья, желатин, маргарин, растительные масла.
Аглютеновая диета у взрослых назначается пожизненно и при условии ее соблюдения прогноз заболевания вполне благоприятный. Доказано, что длительное применение диеты приводит к восстановлению структуры слизистой. Нарушение диеты приводит к обострению процесса. Глюкокортикоиды назначаются в период обострения в дозе 20-30 мг/сутки до достижения клинического эффекта. Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей - 5-10 мг и назначают длительное время.
.