Лечение синдрома нарушенного всасывания

 

 

Представлена общая схема лечения синдрома нарушенного всасывания, ниже будут совещены особенности лечения при различных нозологических формах, вызывающих СНВ.

 

Принципы диетотерапии.

 

Диетическое лечение энтеральной недостаточности имеет две задачи:

 

Элиминационные диеты применяются у больных с дисахаридазной недостаточностью, глютеновой энтеропатией, при пищевой аллергии.

 

Основные ее цели диеты при СНВ: обеспечение полноценного питания и восстановление нарушенных функций кишечника. Диета физиологически полноценная, с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов, ограничением поваренной соли, некоторым ограничением химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Все блюда готовят в вареном виде, на пару, можно запекать их в духовке. Пищу дают преимущественно в неизмельченном виде. Диета должна содержать 100-130 г белков, 100-120 г жиров, 400-500 г углеводов. Калорийность ее 3000-3500 ккал. Режим питания дробный - 4-5 раз в день.

 

Рекомендуются следующие продукты и блюда.

 

Воздействие на дисбактериоз

 

Коррекция дисбактериоза осуществляется двумя группами препаратов - антибактериальными и бактериальными, при этом вначале назначается первая группа, затем вторая. Показаниями к назначению антибактериальной терапии являются поносы, боли, упорные вздутия. Применяют три группы антибактериальных средств - антибиотики, сульфамиды и синтетические антибактериальные средства (производные оксихинолина, нитрофураны).

 

Антибактериальные средства должны быть широкого спектра действия, поскольку большинство представителей условно-патогенной флоры относятся к грамотрицательным бактериям.  Целесообразно назначать короткие курсы из-за  способности антибактериальных средств самих вызывать дисбактериоз. Антибиотики: тетрациклин по 0,25 четыре раза в день; левомицетин по 0,5 четыре раза, ампициллин по 0,5 - 1,0 четыре раза, цефалексин по 0,5 четыре раза; назначаются курсами по 5-7 дней. Из сульфамидных препаратов назначается комбинированный препарат бисептол по 2 таблетки 2 раза в день, на 5-7 дней. В тяжелых случаях можно применить сульфасалазин или его аналоги. Производные оксихинолина: энтеросептол по 0,25 четыре раза в день, интестопан (неоинтестопан) по 1-2 таблетке три раза;  интетрикс по 1 таблетке четыре раза. Препараты этой группы в минимальной степени воздействуют на нормальную микрофлору кишечника,  в связи с этим курс лечения может быть более длительным - до 10-14 дней. Антибактериальные средства целесообразно комбинировать с поливитаминами, так как это уменьшает их неблагоприятное действие на нормальную микрофлору кишечника.

 

После одного-двух курсов антибактериальной терапии, когда

предположительно подавлен рост наиболее агрессивных представителей измененной микробной ассоциации в кишечнике, назначаются бактериальные препараты. Общим в механизме их лечебного действия является антагонистическая активность в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Применяются в основном отечественные препараты: бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, комбинированный препарат бифидум - и колибактерина бификол. Существуют различные схемы их применения, вот одна из них - один из названных препаратов назначается по 3-5 доз два раза в день до еды на 20 дней, затем можно сделать перерыв на 10 дней и провести полный повторный или укороченный курс лечения. Применяется также импортный препарат бактисуптил по 1 капсуле 4 раза в день по той же схеме. В настоящее время разрабатываются некоторые новые подходы к проблеме коррекции дисбактериоза. Планируется использовать в бактериальных препаратах антибиотикоустойчивые штаммы, штаммы высокоадгезивных бактерий, более широко применять “полезные” штаммы в кисломолочных продуктах.

 

Воздействие на энзимопатию

 

Воздействие на энзимопатию при синдроме энтеральной предусматривает заместительную терапию с помощью ферментных препаратов.            В настоящее время известен пока один чисто кишечный фермент, применяемый в клинической практике. Это аналог лактазы - лактразе - ферменты, гидролизующего молочный сахар. Применение его весьма эффективно при лактазной недостаточности, он назначается по 1-2 драже во время приема пищи, содержащей молочные продукты. Широкое применение нашли ферментные препараты, которые содержат ферменты поджелудочной железы - трипсин, липазу, амилазу. В ряде препаратов имеются существенные добавки, позволяющие расширить и потенцировать спектр их заместительного действия. Препараты чисто ферментные - панкреатин, мезим-форте, трифермент, панцитрат, , виоказе, панкреазе; с добавлением компонентов желчи и гемицеллюлезы - дигестал, фестал, энзистал, фестизим, котазим; с добавлением бромелаина и соляной кислоты - панзинорм-форте, меркензим. Длительность применения ферментных препаратов у больных СНВ различна - в далеко зашедших случаях их приходится назначать длительно, месяцы и даже годы. Чаще же они назначаются курсами на 3-4 недели. После улучшения состояния больного они отменяются. По мнению большинства исследователей при курсовом лечении необходимо назначать любой из названных препаратов по 2-3 таблетки 3-4 раза в день во время еды, в тяжелых случаях дозу можно повышать. Кроме заместительного действия ферменты обладают противоболевым эффектом и нормализуют нарушенную моторику. Долгое время эти два эффекта были не совсем понятны, пока в ферментных препаратах не были обнаружены эндорфины и энкефалины - главные модуляторы физиологической противоболевой системы. Установлено также  модулирующее, регуляторное влияние ферментных средств на высвобождение гастроинтестинальных гормонов, принимающих участие в регуляции моторики. В этой связи можно рекомендовать в ряде случаев кратковременное, на 1-2 дня назначение ферментных препаратов для уменьшения болей и дискинетических расстройств.

 

Воздействие на нарушения стула и моторики.

 

Данный вид воздействий с равным правом можно отнести к патогенетическому и симптоматическому лечению. Здесь будут рассмотрены мероприятия по лечению поносов при энтеральной недостаточности и нарушений моторики, которые являются причиной болевого синдрома у больных.

 

Поносы при энтеральной недостаточности могут быть достаточно выражены и вести к той или иной степени дегидратации. Поносы обусловлены усилением процессов секреции и снижением абсорбции жидкости. В таких ситуациях показан метод оральной регидратации глюкозо-солевыми растворами, с успехом применяющийся при острых кишечных инфекциях. Больной  per os принимает раствор, в состав которого входят глюкоза и основные электролиты (натрий, калий, хлор). Всасывание глюкозы, как известно, процесс активный и происходит с участием ферментов-переносчиков даже против осмотического градиентв. Всасываясь в кишке, глюкоза повышает осмотическое давление в ее стенке, что приводит к усилению всасывания жидкости и электролитов, одновременно снижается секреция в полость кишки. Существует два поколения растворов для оральной регидратации:  I - регидрон, глюкосолан, оралит; II - супер-орс. Супер-орс в отличие от препаратов  первого поколения содержит не только глюкозу и электролиты, но также и рисовую муку, которая высвобождает больше молекул глюкозы. При отсутствии стандартных препаратов для оральной регидратации можно их приготовить самостоятельно. К 1 л кипяченой воды добавляют 8 чайных ложек сахара и 1 чайную ложку поваренной соли. При небольших степенях дегидратации больному достаточно для получения положительного эффекта выпить 1-2 л раствора в сутки. В случаях крайнего обезвоживания, что при энтеральной недостаточности встречается редко, прибегают к парентеральному введению стандартных солевых растворов - квартсоль, трисоль - в количестве 2-5 л внутривенно. При поносах весьма эффективны современные энтеросорбенты

- полифепан, энтеродез, активированные угли. Полифепан назначается в дозе 0,5 - 1,0 г/кг веса в сутки 3-4 раза в день.

 

Антидиарейным действием обладают препараты, усиливающие тонус физиологических сфинктеров толстой кишки и ее перистальтическую непропульсивную деятельность, они также удлиняют время транзита по кишке. Сюда относятся препараты опия, кодеин, дифеноксилат (реасек), лоперамид (имодиум). Имодиум назначается по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 3-5 дней. Есть данные о выраженном антидиарейном действии соматостатина. При нетяжелых поносах хороший эффект могут оказать лекарственные травы. Рекомендуются отвары из корневища лапчатки, корневища и корня твердохлебки, корневища змеевика, плодов черемухи, травы зверобоя.

 

Коррекция нарушений моторики, обуславливающих непосредственно такие симптомы как боль и нарушения стула, - одна из наиболее трудных задач уже хотя бы потому, что у большинства больных развивается дискинезия, т.е. разнонаправленные нарушения моторики даже в различных отрезках тонкой кишки. Вот почему применение холинолитических и адренэргических средств не всегда дает положительный эффект. Тем не менее, если клинически можно предполагать преобладание спастического компонента, хороший эффект достигается при применении атропина и его дериватов, современных спазмолитических средств - баралгина, спазмолгона, максигана, тригана. Их можно назначать парентерально и перорально на короткое время - 3-4 дня.

 

Коррекция метаболических расстройств

 

Основная задача коррекции нарушений обмена - покрытии дефицита ряда незаменимых веществ, возникающего вследствие нарушений переваривания и васывания в тонкой кишке.

Для нормализации белкового обмена применяются переливания сухой или нативной плазмы, протеина и альбумина. В тяжелых случаях прибегают к парентеральному питанию, когда вместе с белковыми препаратами переливаются растворы электролитов, глюкозы, витаминов, жировых эмульсий. Нормализующее влияние на белковый обмен оказывают анаболические гормоны для парентерального и перорального введения - нероболил, ретаболил, феноболил, метандростенолон.

 

Необходимым мероприятием является назначение витаминов в дозах, значительно превышающих физиологические. При I и II степенях тяжести СНВ они могут назначаться внутрь, у больных III степенью - парентерально. Поскольку при СНВ развивается полигиповитаминоз, показано назначение современных комплексных витаминных препаратов. Особенно ценны препараты с минеральными и микроэлементными добавками. Назначаются также ряд минеральных веществ и электролиты - кальций, магний, фосфор, цинк, железо.

 

Особенности лечения СНВ при отдельных заболеваниях.

 

Недостаточность лактазы (гиполактазия). Основой лечения лактазной недостаточности является элиминационная диета с исключением молока и молочных продуктов. Альтернативой является применение молочных продуктов безлактозных и малолактозных, которые выпускаются пищевой промышленностью. Кроме того, следует иметь в виду, что часть больных переносит хорошо небольшие количества молока, а также молочные продукты с меньшим количеством лактозы. В 100 мл коровьего молока содержится 4,8 г лактозы, в 100 г простокваши - 4,1 г; кефира жирного - 4,1; кефира нежирного -3,8; сливок 10% - 4,0; сметана 10% - 2,9; творога жирного - 1,3; творога диетического - 1,0; сливочного масла - 0,9. В сырах и брынзе лактозы практически нет. Назначается ферментный препарат лактразе.

 

Сосудистые заболевания кишечника. Медикаментозное лечение проводится по двум направлениям - назначение препаратов сосудорасширяющего действия и ферментных средств. Из первой группы наиболее показаны пролонгированные нитраты. Ферментные препараты оказывают двойное действие. Во-первых, они улучшают пищеварительную функцию тонкой кишки, во0вторых, обладают анальгетическим действием. Радикальным методом лечения является хирургическая коррекция пораженных сосудов.

 

Аллергическая энтеропатия. Лечение аллергической энтеропатии радикально решается, если удается обнаружить “виновный” антиген и исключить из диеты продукты, где он содержится. Это часто бывает трудной задачей. Больному рекомендуется вести диетический дневник. Из пищи исключаются продукты, чаще всего вызывающие пищевую аллергию - цитрусовые, яйца, рыба, клубника, молоко. Нередко аллергия связана с применением таких продуктов как раки, крабы, креветки, лангусты, красная и черная икра. Из лекарственных средств при выраженных аллергических проявлениях можно рекомендовать на короткое время парентеральное введение глюкокортикоидов - преднизолон 60-90 мг в/в 2-3 дня. Для планового лечения применяются антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, диазолин, фенкарол, тавегил. Есть попытки использовать такие средства как интал и задитен.

 

Глютеновая энтеропатия. Можно выделить две особенности терапии больных глютеновой энтеропатией:

Аглютеновая диета характеризуется полным исключением из нее, продуктов, имеющих в своем составе глютен. Он содержится в пшенице, ржи, овсе, ячмене. Исключаются все продукты из этих злаков, а также блюда, куда входят эти продукты - сосиски, колбаса, жирные соусы, мясные консервы, хлеб, каши и гарниры из соответствующих круп, булочки, блины, пудинги, печенье, макароны, пирожные, лепешки, ватрушки. Глютен содержится в пиве, входит в состав различных приправ к салатам, кетчупа, горчицы, майонеза, шоколада, мороженого. Не содержат глютен и используются для создания особых безглютеновых продуктов: рисовый хлеб, картофельная мука, соевые бобы, овощи, мясные бульоны, овощные супы, сахар, джемы, мед, кукуруза, фрукты, фруктовые соки, кофе, чай, содовые напитки, яйца, молочные продукты, мясо, рыба, птица, бекон, кукурузные хлопья, желатин, маргарин, растительные масла. Аглютеновая диета у взрослых назначается пожизненно и при условии ее соблюдения прогноз заболевания вполне благоприятный. Доказано, что длительное применение диеты приводит к восстановлению структуры слизистой. Нарушение диеты приводит к обострению процесса. Глюкокортикоиды назначаются в период обострения в дозе 20-30 мг/сутки до достижения клинического эффекта. Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей - 5-10 мг и назначают длительное время.

 

 

Болезнь Уиппла. Проводится по двум направлениям: этиотропное лечение антибиотиками; глюкокортикоиды. Лечение антибиотиками должно быть длительным. Общепринятых схем такой терапии нет. Первые 2 недели рекомендуется сочетанное применение пенициллина и стрептомицина в общепринятых дозах (пенициллин по 500 тыс.ед. 6 раз в/м, стрептомицин 0,5 2 раза в/м). В последующем переходят на препараты тетрациклина - тетрациклин по 0,2 4 раза в сутки или метациклин по 0,3 2 раза в сутки на протяжении 4-6 месяцев. Рекомендуется через 2 месяца лечения тетрациклином переходить на рифампицин по 0,15 2 раза в день также длительно, до 2 месяцев. Лечение антибиотиками весьма эффективно, оно должно контролироваться повторными биопсиями слизистой тонкой кишки. Морфологическим признаком положительного эффекта служит исчезновение макрофагов. Глюкокортикоиды назначаются в начальной дозе 20-30 мг/сутки, по достижении положительного эффекта доза постепенно снижается.

 

Опухоли тонкой кишки. Лечение опухолей тонкой кишки хирургическое, при лимфомах полихимиотерапия.

 

 

 

 

Вернуться назад

 

 

Hosted by uCoz