Современные
подходы к лечению диффузных заболеваний печени
Представлена
общая схема лечения диффузных заболеваний печени, основанная на современных
представлениях по этой проблеме. Имеется три направления в лечении –
этиотропное, патогенетическое и симптоматическое, последние два тесно
переплетаются поскольку лечение того или иного синдрома также основано на
знании его патогенеза.
Сохраняет свое значение базисная терапия заболеваний печени, основанная на
рекомендациях по диете, режиму и применению
определенного минимума лекарственных средств.
Диета. Химический состав диеты: белков 100-110, жиров 60-70 г, углеводов 450-550
г. Калорийность рациона составляет
3000-3200 ккал.
Разрешаются следующие блюда и продукты:
· Хлеб - белый и черный
вчерашней выпечки.
· Первые блюда - супы
овощные, молочные, щи, борщи, свекольники вегетарианские.
· Вторые блюда - из нежирных
кусков говядины, куры, кролика, рыбы, отварные или в виде паровых котлет, рулетов, фрикаделей, а также бефсроганов или
рагу из отварного мяса.
· Овощные блюда и гарниры -
из овощей в любом виде, кроме жареных.
· Блюда из круп и макаронных
изделий - каши, запеканки с добавление творога, изюма, кураги.
· Молочные продукты -
молоко, кефир, простокваша, творог; сливки и сметана ограниченно.
· Жиры - сливочное масло
ограниченно, растительные масло.
· Блюда из яиц - яйца не
более 1 в день в блюдах, белковый омлет.
· Сладкие блюда - свежие
фрукты, компоты, кисели, мед.
· Закуски - отварная рыба,
вымоченная сельдь, ограниченно, неострый сыр, винегреты, салаты из овощей с
растительным маслом.
· Напитки - слабый чай и
некрепкий кофе с молоком, настои шиповника и смородины.
Запрещаются:
Очень холодная и очень
горячая пища и напитки, мясные и рыбные и особенно грибные бульоны, жирные
сорта мяса и рыбы, копчености, пряности, жирные блюда, блины, оладьи, какао,
шоколад, мороженое, грибы, кислые сорта яблок, алкоголь.
Режим. Щажение по физическим нагрузкам - по возможности освобождение от тяжелой
физической работы, в середине дня следует рекомендовать кратковременный отдых.
В период выраженной активности процесса в печени постельный или полупостельный
режим.
Лекарственные средства. Нет единства в подходах. Рекомендуются витамины В1, В6 и В12 парентерально,препараты,
улучшающие кровообращение в печени - папаверин, нифедипин. Ряд авторов
предлагают включать в этот комплекс при кишечных расстройствах ферментные
препараты, а также средства, корригирующие кишечный дисбактериоз - вначале
короткий курс антибактериальных препаратов, затем бактериальных - колибактерин,
бификол.
Этиотропная терапия.
Этиотропная терапия алкогольных поражений печени заключается в полном и
безусловном отказе от алкоголя. При токсических и лекарственных формах
заболевания печени необходимо прекратить контакт с токсическим агентом,
отменить “виновный” лекарственный препарат.
Для лечения поражений печени вирусами В и С доказана эффективность трех
противовирусных средств – альфа-интерферона, ламивудина и рибавирина. Интерферон
нейтрализует специфические макромолекулы, участвующие в процессе репликации
вируса. Кроме того, под воздействием препарата повышается цитотоксический
эффект Т-киллеров, усиливается активность макрофагов, стимулируется выработка
антител, нейтрализующиз вирус и уничтожающих пораженные гепатоциты. Ламивудин ингибируют
обратную транскриптазу вирусов, способен подавлять репликацию вируса гепатита
В. Для лечения гепатита В рекомендуется интерферон, ламивудин или их сочетание ,
гепатита С – интерферон, в ряде случаев сочетание с рибавирином. Важнейшим
условием эффективного действия противовирусных
препаратов является их назначение тем больным, у которых вирус находится в
стадии репликации, когда есть возможность его элиминации. Необходимо в процессе
лечения проведение тщательного и динамического определения маркеров вирусного
поражения печени.
В отношении схем терапии также нет полного единства. Ясно одно - лечение
должно быть достаточно длительным - до 6-12 месяцев. Об эффективности терапии
судят по уменьшению клинических проявлений, уменьшению выраженности
цитолитического синдрома, а также по появлению признаков сероконверсии -
переходу вируса в интегративную фазу.
Наиболее
простая схема лечения альфа-интерфероном предусматривает его введение по 3 млн.
ед. в/м 3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев. Если через 3 месяца нет
положительного эффекта, лечение можно прекратить, при положительном эффекте его
продолжают до 12 месяцев. Ламивудин назначается по 100 мг/сутки также на
длительное время – до 1 года. Рибавирин назначается в суточных дозах 1000-1200
мг в сочетании с интерфероном.
Противопоказания для назначения противовирусных средств - тяжелая депрессия
в анамнезе, цитопения, гипертиреоз, злоупотребление алкоголем, аутоиммунные
заболевания.
Патогенетическая
терапия
Основу современной патогенетической терапии больных хроническими диффузными
поражениями печени составляют три группы лекарственных средств: 1)
иммунодепрессанты (глюкокортикоиды и цитостатические средства), это
общепризнанная группа лекарственных средств для лечения заболеваний печени; 2) иммунномодуляторы (главным образом
препараты тимуса), признается не всеми; 3) гепатопротекторы (препараты различных групп), дискуссионная
группа препаратов.
Механизм благоприятного действия глюкокортикоидов
при заболеваниях печени многообразен. Как иммуннодепрессанты глюкокортикоиды
тормозят созревание иммуннокомпетентных лимфоцитов, повышают активность
Т-супрессоров, уменьшают титр антител к специфическому печеночному
липопротеину. Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным действием,
уменьшают процесс развития соединительной ткани в печени, оказывают
стимулирующее действие на синтез альбуминов в гепатоцитах. Показаниями для
назначения глюкокортикоидов является аутоиммунный гепатит, тяжелые формы других гепатитов, начальные стадии
активного цирроза печени. Спорен вопрос о назначении глюкокортикоидов у больных
вирусными поражениями, в основном они считаются противопоказанными за
исключением крайне тяжелых форм заболевания. Начальные дозы преднизолона при
монотерапии обычно 30-40 мг/сутки, по достижению эффекта они снижаются до
поддерживающих и назначаются длительно. У больных циррозами печени начальные
дозы в пределах 20 мг/сутки, такие же дозы назначаются, если вместе с
преднизолоном применяется цитостатический препарат азатиоприн.
Азатиоприн чаще других цитостатиков применяется в гепатологии. Он подавляет клон активно
пролиферирующих иммуннокомпетентных клеток и способствует элиминации
поврежденных клеток. Основными критериями для назначения азатиоприна является
тяжелое течение гепатита с выраженными, лабораторно доказанными
иммунологическими нарушениями, цитолитическим и мезенхимально-воспалительным
синдромом. Начальная доза обычно 100 мг/сутки с переходом к поддерживающей дозе
50 мг/сутки.
Иммуномодуляторы представляют собой средства, которые нормализуют
извращенные иммунологические реакции, главным образом, стимулируют
Т-супрессоры. Это приводит к уменьшению выработки антител и затиханию
воспалительного процесса. Применяются в основном препараты тимуса - тималин (по
10мг/сутки в/м 5-10 дней), Т-активин (по 100 мг/сутки в/м 5-8 дней), тимоген
(по 100 мг/сутки в/м 5-10 дней).
Гепатопротекторы
Это разнородная группа лекарственных средств, которые, главным образом,
стабилизируют мембраны гепатоцитов. Механизм этого стабилизирующего действия
различный. Эссенциальные фосфолипиды “встраиваются” в мембрану и таким образом укрепляют ее. Легалон (карсил),
адеметионин уменьшают перекисное окисление липидов в мембране гепатоцитов.
По-видимому, таков же механизм действия определенных поливитаминных препаратов
- аэровита, комплевита, квадевита. К мембранопротекторам в настоящее время относят
урсодезоксихолевую кислоту, которая обладает цитопротективными свойствами.
Показаниями для применения эссенциальных
фосфолипидов считаются алкогольные, лекарственные
и токсические поражения поражения печени. Также оправдано их назначение при жировой дистрофии печени неалкогольного происхождения. Есть данные о положительном влиянии эссенциальных фосфолипидов на течение хронических
вирусных гепатитов, в том числе в комбинации с противовирусными препаратами. Начинают лечение с 10 внутривенных инъекций по 10-20 мл (2-4 ампулы), затем препарат назначается перорально по 2 капсулы 3 раза
в день на протяжении приблизительно 3 – 4 недель.
Основные препараты группы силимарина - легалон
(карсил), катерген, силибор. Легалон назначается по 1-2 драже 3 раза в день
курсами продолжительностью 3-4 недели. Катерген назначается по 2 драже 3 раза в
день курсами продолжительностью 3-4 недели. Силибор назначается в таблетках по
0,04, по 2 таблетки 3 раза в день курсами продолжительностью 3-4 недели. Производные
силимарина целесообразно применять у больных заболеваниями печени токсической
природы, а также хроническим гепатитом и циррозом печени с клиническими и
биохимическими признаками умеренной активности. Осторожность следует соблюдать
у больных с холестазом, поскольку есть сведения, что под воздействием
препаратов холестаз может усиливаться. Длительность курса не должна превышать 4
недель, после этого при необходимости продолжать лечение целесообразно сменить
препарат, например, назначить эссенциале или поливитамины.
Адеметионин эффективен при алкогольной болезни печени и холестазе, он значительного уменьшает зуд
и снижает активность щелочной фосфатазы. Имеются
сведения о выраженном положительном эффекте адеметионина при лекарственном
холестазе, в том числе обусловленном применением a-интерферона. Начинается лечение с внутривенного или
внутримышечного введения препарата в дозе 800 мг в день однократно на протяжении 14 дней.
Затем назначается пероральный прием препарата по 800 мг дважды в день в течение
2-4 недель между приемами пищи.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) традиционно
применяется для
растворения холестериновых желчных камней. В
последнее время показания для ее применения расширены. Есть данные о
положительном эффекте УДХК при первичном билиарном циррозе, при других
заболеваниях, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом: первичном
склерозирующем холангите, хроническом гепатите с холестатическим компонентом
(особенно алкогольном и лекарственном), муковисцидозе, атрезии внутрипеченочных
желчных путей, посттрансплантационном холестазе, холестазе при парентеральном
питании. Лечение длительное – до 1-2
лет, дозы 13-15 мг/кг веса в сутки. Побочные действия минимальные.
Лечение портальной гипертензии
Две задачи преследуются при синдроме портальной
гипертензии - предупреждение кровотечений из расширенных вен пищевода и лечение
отечно-асцитического синдрома.
Для снижения давления в системе воротной вены и
уменьшения риска возникновения кровотечений применяются бета-блокаторы. Чаще
всего используется индерал (анаприлин). Доза должна быть такой, чтобы частота
пульса по сравнению с исходной снижалась на 25%.
В патогенезе отечно-асцитического синдрома у
больных портальной гипертензией, особенно при циррозе печени, основное значение
придается повышению гидростатического давления в системе воротной вены,
снижению онкотического давления вследствие уменьшения синтеза альбуминов в
печени, и развитию у больных вторичного гиперальдостронизма. Рекомендуется
назначение верошпирона в дозе 150-200мг/сутки в 4 приема и на его фоне
применение салуретиков - фуросемида (40 мг/сутки), гипотиазида (100мг/сутки),
урегита (50 мг/сутки) раздельно или в виде мочегонных коктейлей из двух
салуретиков в половинных дозах. При неэффективности подобной терапии для
повышения онкотического давления вводят растворы полиглюкина, альбумина.
Хорошим антиальдостероновым действие обладает прогестерон, который при
торпидном к лечению отечно-асцитическом синдроме вводится в/м 0,5% по 3,0 мл 2 раза в течение 7-8 дней.
