Эвристическая
схема рационального лечения
Принятие решение о назначении лечения в современных
условиях – задача не менее трудная, чем диагностика заболевания. Есть ряд
обстоятельств, объясняющих это явление. Фармакология достигла огромных успехов,
созданы многе группы весьма активных лекарственных средств, позволяющих успешно
бороться с большим количеством болезней. Но количество препаратов лавинообразно
нарастает, ориентироваься в этом море врачу становится все труднее. Успехи
фармакологии привели к уменьшению внимания врачей к другим методам лечения. С
фармакологией может, пожалуй, конкурировать только хирургия. В лечени меньше
стали использоваться физические и курортные факторы, психотерапия.
Мы попытались создать эвристическую схему для выбора
метода рациональной терапии. Она состоит из трех блоков.
Первый блок – исходных данных для
выбора терапии. Главным элементом его является правильно и по возможности
полно сформулированный диагноз. Следующим этапом является установление
индивидуального диагноза. Это трудная задача. Один из методических подходов -
попытаться ответить на вопрос, чем отличается заболевание у данного конкретного
больного от общей схемы болезни, так или иначе сформированной в знаниях врача.
Это психологическая реакция больного на болезнь, вариант течения, тяжесть
состояния больного, сопутствующие заболевания, наличие осложнений, побочное
действие лекарств в прошлом и, наконец, собственный опыт больного в отношении
проводившегося ранее лечения болезни, если это имело место.
Следующий блок – лечебных средств в
самом широком смысле слова. В этом блоке, изображенном в виде платформы, врач
видит те возможности, которые
представляет современная медицина для лечения больных. В основании
платформы лежат диета и режим для
больных. Несмотря на огромный прогресс медикаментозной терапии, все больший
удельный вес инвазивных методов исследования диета и режим сохраняют свое
значение. На платформе лежат такие методы лечения как медикаменты, инвазивные
вмешательства, психотерапия, физические и курортные факторы, лечебная
физкультура. Существует надежный и проверенный способ группировки и выбора
лечебных средств ( три кита) - назначение этиотропной, патогенетической и
симптоматической терапии. Разделение это условное, существует много взаимных
переходов, но этот классический принцип сохраняет свое руководящее значение.
Под этиотропной терапией на современном уровне знаний следует понимать не
только воздействие на твердо установленные этиологические факторы болезни, но
также и уменьшение или ликвидацию основных факторов риска. Патогенез многих,
если не большинства, заболеваний можно представить как один или несколько
порочных кругов, на основные звенья которых или связи между ними должны быть
направлены мероприятия патогенетической терапии. Сохраняет свое значение и
симптоматическая терапия, хотя ее объем уменьшается по мере научного прогресса
в медицине.
И, наконец, третий блок – принятия решения о
конкретной терапии для данного больного. В нем приведены эвристики, некие
руководящие правила для выбора лечения, следование которым может облегчить
врачу решение этой трудной задачи.
1-я эвристика - желательно точно представлять механизм действия назначаемых лечебных
методов.
2-я эвристика - надо
назначать активные, научно-обоснованные средства. Данное положение требует
короткого комментария. При выборе препарата(-ов) или других методов лечения
врач обычно опирается на клинический опыт - свой, своих учителей и коллег,
сведения , почерпнутые из книг, справочников. В то же время все большее
распространение в мире приобретают принципы evidence-based medicine,что в
переводе означает «научно-обоснованная медицинская практика или
научно-доказательная медицина». Главные постулаты этого направления - каждое
клиническое решение, в том числе и назначение лечения, должно базироваться на
строго доказанных научных фактах; золотым стандартом для принятия решения
являются рандомизированные контролируемые исследования. С этой точки зрения,
что надо считать активными препаратами для лечения тех или иных заболеваний?
Это препараты, эффективность которых доказана в контролируемых
клинико-фармакологических исследованиях, особенно с двойным слепым контролем. В
качестве примеров таких препаратов можно привести нитраты, бета-блокаторы, антагонисты
кальция для лечения ишемической болезни сердца; Н2-гистаминовые блокаторы для
лечения язвенной болезни; сердечные гликозиды для лечения сердечной
недостаточности и т.д.
Каким образом врач в современных условиях может
получить такого рода информацию? Пути традиционные - медицинские журналы,
справочные руководства, учебники, монографии, но с соответствующим критическим
подходом к чтению статей и обзоров. Через систему Internet врач имеет возможность выходить в огромные
массивы медицинской информации, например, Medlien, и в течение короткого
времени получать сведения о лечении конкретного заболевания или группы
болезней.
3-я эвристика - необходимо по возможности точно
рассчитывать дозировки лекарственных препаратов. К сожалению, это удается лишь при лечении отдельными
группами лекарств, в большинстве случаев еще приходится пользоваться более или
менее определенными схемами лечения, исходя из высших разовых и суточных доз
препаратов.
4 - я эвристика -
необходимо соизмерять интенсивность лечения с тяжестью состояния и серьезностью
прогноза. Не всегда при лечении больного необходимо назначение самых сильных по
действию препаратов. При ряде заболеваний, особенно при легких и среднетяжелых
формах, нужно назначать минимальное количество средств, отбирая из одной и той
же группы менее сильные, но дающие меньше побочных явлений препараты.
5 - я эвристика - non nocere (не навреди). Надо стараться при
прочих равных условиях выбирать средство эффективное, но с минимальным побочным
действием. Принцип non nocere в то же время нельзя абсолютизировать, ибо в этом
случае можно лишить больного показанной ему активной терапии. Побочные действия
лекарств, о которых надо знать и всегда помнить, могут быть смягчены подбором
доз, определенным режимом приема, наконец, назначением защитных в плане
побочного действия средств.
6 -я эвристика - необходимо избегать полипрагмазии.
7-я эвристика - необходимо разъяснить больному смысл
лечебных действий. Следование этому правилу создает определенный положительный
психологический контакт между врачом и больным, что способствует успеху
лечения. При этом важно учитывать личный опыт больного как в отношение
эффективности тех или иных препаратов, так и в плане возникновения побочных
действий.
8 -я эвристика - необходимо определить и использовать
адекватные методы контроля проводимого лечения.
