Необходимые дополнительные методы исследования

В ревматологии применяется ряд специальных иммунологических методов, позволяющих устанавливать нозологический диагноз, расшифровывать некоторые звенья патогенеза и, что очень важно, контролировать лечение. К таким методам относятся определение циркулирующих антител к экзоферментам стрептококка - антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антиДНКказы. К этой же группе методов относятся определение антител к иерсениям, хламидиям при реактивном артрите и болезни Рейтера. При ревматоидном артрите определяются ревматоидные факторы - антитела, реагирующие с Fe-фрагментом IgG. Высокие титры этих факторов подтверждают диагноз ревматоидного артрита. Определенное диагностическое значение при диффузных воспалительных заболеваниях соединительной ткани имеет определение антинуклеарных антител, циркулирующих иммунных комплексов. Условно к иммунологическим методам можно отнести исследование системы HLA - главной генетической системы гистосовместимости.

Исследование синовиальной жидкости позволяет дифференцировать дистрофические и воспалительные заболевания суставов, выделять в ряде случаев определенные нозологические формы.

Синовиальная жидкость получается путем пункции сустава. Она оценивается по ряду параметров: цвет, вязкость, прозрачность, характер муцинового сгустка и цитологический состав.В таблице приводятся изменения синовиальной жидкости при ряде суставных поражений ( по Э.Р.Агабабовой)

Нозологи- ческая форма	Цвет	Проз- рач- ность	Вяз- кость	Муци- новый сгус- ток	Число лейко- цитов 109/мл	Нейтро- филы в %%	Клетки	Общий белок г/л	РФ	Глю- коза ммоль/л	Об- рывки хряща	Крис- таллы	Бак- терии
Норма	СЖ	П	Высокая	Хор.	0,2	10-15	-	10-15	-	3-5,5	-	-	-
Травмати- ческий ОА	СЖкр	П	Высокая	Хор.	1-2	10-15	-	20-30	-	3-5,5	+	-	-
Вторичный синовит	Янтарн.	М	Низкая	Плох.	1	25-50	-	30-40	-	3-5,5	+	-	-
Ревматоид- ный артрит	Ж и З	М	Низкая	Плох.	5-25	75	Рагоциты	40-60	+/-	2	-	-	-
Ревматизм	Ж	М	Низкая	Хор.	1-10	50	-	20-40	-	-	-	-	-
Болезнь Бехтерева	Ж	М	Низкая	Хор.	1-5	50	Рагоциты	30-40	+/-		-	-	-
Псориатический артрит	Ж и З	М	Низкая	Хор.	10-20	80	-	30-50	+/-		-	-	-
СКВ	Ж	М	Высокая	Хор.	1-10	50	ЛЕ-кл.	30-40	-		-	-	-
Подагриче- ский артрит	Ж	М	Низкая	Плох.	10-25	65	-	30-50	-		-	+	-
Хондро- кальциноз	Ж	М	Низкая	Хор.	1-5	25-30	-	30-40	-		-	+	-
Септиче- ский артрит	Кр	М	Низкая	Плох.	80	75-90	-	40-60	-	1,5	-	-	-
Пигментный артрит	Корич.	М	Высокая	Хор.	1-5	10	-	20-30	-		-	-	-

Сокращения: СЖ -соломенно-желтый, Ж - желтый, Кр. - кровянистый, З - зеленый, П - прозрачная, М - мутная, Хор. - хороший, Плох. – плохой

В большинстве случаев при ревматических болезнях имеет место воспалительный процесс. В этой связи методы оценки его активности широко применяются в ревматологии. Количество их достаточно велико, но существует чаще всего применяемый комплекс исследований активности воспалительного процесса. Это определение лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы и СОЭ в клиническом анализе крови. При активном воспалении отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. “Показатели острой фазы” или “острофазовые показатели” - С-реактивный белок, фибриноген, протеинограмма. У больных с активным воспалительным процессом в крови обнаруживается С-реактивный белок (в норме он отсутствует), повышается свыше 0,4 г/л содержание фибиногена, отмечается диспротеинемия, гипер –альфа-1- и альфа- 2, глобулинемия.

Боли доминируют в клинике большинства заболеваний опорно-двигательного аппарата. Количественная оценка болей и выраженность противоболевого эффекта лечения чаще всего проводится клинически, а также с помощью визуально-аналоговых или вербально-аналоговых шкал. Однако, эти шкалы измеряют боль только по одному параметру - интенсивности. Боль же, согласно современным представлениям, относится к категории сложных восприятий, охватывающих разнообразные качества. Для ее оценки целесообразно использовать клинико-психологические методики, в частности, отечественный вариант Мак-Гиловского болевого опросника, разработанного Мелзак в университете Мак-Гила.

Опросник составлен в виде анкеты, на вопросы которой отвечает больной. Состоит из трех шкал: сенсорной, аффективной и эвалюативной (оценочной). Сенсорная шкала, в свою очередь, включает 13 подшкал (1-13), в каждой из которых имеются слова-определители - дескрипторы. Ими больной характеризует свою боль. При этом каждому дескриптору в шкале присвоен свой ранг, и чем он выше, тем “выразительней” в плане соответствия интенсивности боли. Аффективная шкала состоит из 6 подшкал (14-19), построенных по такому же принципу. Здесь больной отвечает на вопрос, какие чувства и переживания вызывает у него боль. Эвалюативная шкала состоит из одной подшкалы (20). Больной оценивает свою от “слабой” до “ сильнейшей”. После заполнения анкеты рассчитывается ряд показателей, из которых главный - индекс рангов общий (ИРО). Составляется также графический болевой профиль больного. Опросник используется также для оценки противоболевого эффекта проводимой терапии. Есть возможность с его помощью выделять градации противоболевого эффекта, что клинически иногда бывает оценить очень трудно.

Рентгенологическое исследование суставов - один из наиболее информативных методов визуализирующего исследования у больных суставной патологией. При этом надо учитывать стадии развития процесса.

Наиболее важные и типичные рентгенологические изменения при суставных синдромах представлены в таблице.

Рентгенологические признаки	Заболевание
Краевые костные эрозии эпифизов	Ревматоидный артрит
Остеолиз дистальных фаланг пальцев	Псориатическая артропатия
Подхрящевой остеосклероз, остеофиты	Деформирующий артроз
Деструктивный артроз, “пробойники”	Подагра
Сакроилеит, кальцификация связок позвоночника	Болезнь Бехтерева

Радиоизотопная сцинтиграфия суставов проводится с помощью остеотропных радиофармпрепаратов (пирофосфат, фосфон), меченных ⁹⁹^mTc. Указанные препараты активно накапливаются в местах активного костного и коллагенового метаболизма. Особенно интенсивно они накапливаются в воспаленных тканях суставов, что отражается в виде сцинтиграммы суставов.

Метод радионуклидной сцинтиграфии используется для ранней диагностики артритов, выявления субклинических фаз поражения суставов, дифференциальной диагностики воспалительных и дистрофических поражений суставов.

Артроскопия - прямое визуальное исследование полости сустава. Оно позволяет устанавливать воспалительные, травматические или дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, поражений хряща, синовиальной оболочки. При этом есть возможность прицельной биопсии пораженных участков суставов.

Биопсия синовиальной оболочки проводится двумя способами - с помощью пункции сустава или во время артроскопии. В дальнейшем будут охарактеризованы различные патоморфологические изменения синовии, характерные для тех или иных нозологических форм поражения суставов. При диффузных заболеваниях соединительной ткани производится также биопсия кожи, внутренних органов.

Вернуться назад