Название рассылки - Поддержка студента-медика и молодого врача.

Автор - доктор Яков Рутгайзер, кандидат мед. наук, врач-терапевт, преподаватель терапии

Сообщение 59

Синдром наличия жидкости в полости плевры – дифференциальный диагноз (1)

 

 

Субъективные симптомы наличия жидкости в полости плевры неспецифичны – одышка, кашель, повышение температуры, на ранних стадиях и в период рассасывания жидкости могут быть боли в боковых отделах грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. Объективные симптомы позволяют с большой долей вероятности высказаться в пользу жидкости в полости плевры. Осмотр - отставание больной стороны грудной клетки при дыхании, сглаживание межреберных промежутков. Пальпация -  в зоне проекции жидкости голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Перкуссия - при сравнительной перкуссии над жидкостью тупой перкуторный звук, в треугольнике Гарлянда - притупленно-тимпанический; в треугольнике Раухфуса-Грокко - тупой; при топографической перкуссии - верхний уровень жидкости в виде косой линии Эллис - Дамуазо. Аускультация - над жидкостью везикулярное дыхание резко ослаблено или отсутствует.

 

 

Необходимые дополнительные методы исследования

 

Характерны данные рентгеногафии грудной клетки. Желательно выполнять рентгенографию как обычно в двух проекциях в вертикальном положении больного, а также в положении лежа на боку. На снимках в вертикальном положении свободный выпот обнаруживается в виде затенения со скошенной книзу и кнутри верхней границей. Рентгенограмма в положении лежа на боку (внизу больная сторона) особенно информативна, поскольку жидкость в силу своей тяжести располагается в наиболее низкой части плевральной полости в виде гомогенной тени с прямой горизонтальной верхней границей. Целесообразно также сделать второй снимок в положении лежа на боку, но пораженной стороной сверху. В том положении, когда жидкость оттекает к средостению, можно лучше определить инфильтрацию в паренхиме легкого или ателектаз, которые скрывались за жидкостью. Рекомендуется также производить рентгеновское исследование сразу после пункции плевры.

 

Торакоцентез и исследование плеврального жидкости показаны всем больным с плевральным выпотом, поскольку позволяет окончательно подтвердить наличие жидкости в полости плевры, получить материал для исследования, крайне важный в плане дифференциального диагноза. Жидкость, полученная во время плевральной пункции, подвергается всестороннему исследованию. Определяется количество жидкости, ее цвет, прозрачность, подсчитывается число эритроцитов и лейкоцитов, с помощью специальной окраски дифференцируются отдельные формы лейкоцитов, проводится цитологическое исследование для обнаружения атипических клеток, химическими методами определяются белок, глюкоза, амилаза, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), проводится окраска на микобактерии туберкулеза. Жидкость направляется также на бактериологическое исследование для выделения культур аэробных и анаэробных микроорганизмов, микобактерий туберкулеза, грибов. Имеются сведения об исследовании в плевральной жидкости маркеров экссудата, опухолей и туберкулеза. Так, в частности, для разграничения экссудата и транссудата предлагается определение в выпоте ферритина, лактоферрина, продуктов деградации фибриногена, содержание которых в экссудатах существенно выше, чем в транссудатах. Биомаркерами опухолей в плевральном выпоте называют раково-эмбриональный антиген (CEA) и бета-2-макроглобулин. Для установления туберкулезной природы плевральных выпотов делаются попытки использования определения антител к ВК методом иммуноферментного анализа.

 

Уже при осмотре полученной жидкости устанавливается характер экссудата: серозный - жидкость прозрачная, соломенно-желтого цвета; гнойный - жидкость вязкая, сливкообразная; геморрагический - жидкость кровянистая или красновато-бурого цвета; хилезный - в виде молока. В сомнительных случаях следует привлекать относительно простые критерии. Если уровень гематокрита экссудата превышает 50% верхней нормы гематокрита крови - экссудат геморрагический. Хилезным экссудат может считаться при содержании триглицеридов в нем более 100мг%.

 

Обязательно проводится анализ крови, по показаниям острофазовые реакции. При необходимости выполняются  компьютерная томография, бронхоскопия и различными методами биопсия плевры и легких. Ставится реакция Манту. Эти методы необходимы для решения вопроса о нозологической форме – причине плеврального выпота.

 

Дальнейшая дифференциальная диагностика проводится, во-первых, между экссудатом и транссудатом, а далее по нозологическим формам, которые могут вызывать образование транссудата и различных видов экссудата.

 

 

Дифференциальный диагноз транссудата и экссудата

 

Разграничение транссудата и экссудата возможно с помощью исследования ряда параметров жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Они представлены в таблице.

 

Показатель

Транссудат

Экссудат

1. Удельный вес

<1009

>1015

2. Белок

<30 г/л

>30 г/л

3. Реакция Ривальта

отрицательная

положительная

4. Количество лейкоцитов    

< 1x109/л

>1x109/л

5. Соотношение белка в плевр. жидкости и крови

<0,5

>0,5

6. Соотношение уровня ЛДГ в плевр. жидкости и крови

<0,6

>0,6

7. Уровень ЛДГ в плевр. жидкости

<2/3 нормального уровня

>2/3 нормального уровня

 

По современным представлениям для уверенной диагностики экссудата необходимы первые четыре критерия и один из последних трех критериев.

 

Дифференциальный диагноз  транссудата

 

При констатации транссудата дифференциальный диагноз проводится в отношении  сердечной недостаточности, нефротического синдрома, цирроза печени и микседемы.

 

Сердечная недостаточность – опорные признаки

 

Цирроз печени – опорные признаки

 

Нефротический синдром – опорные признаки

 

Микседема – опорные признаки

 

 

 

Обратная связь: jak_rut@hotmail.com

 

Посетите наш сайт: http://support-doctor.narod.ru/

 

 

 

 

 

Hosted by uCoz