Дифференциальный диагноз полиурии

Полиурия может быть физиологической, и патологической. Физиологическая бывает при употреблении большого количества жидкости, она кратковременная. Во всех других ситуациях полиурия должна расматриваться как патологическая. Она в свою очередь подразделяется на внепочечную и почечную

Можно выделить три патогенетических варианта полиурии - при повышении осмотического давления в провизорной моче и обусловленного этим уменьшения реабсорбции жидкости в канальцах; снижение уровня антидиуретического гормона(АДГ), контролирующего реабсорбцию воды в канальцах, что приводит к уменьшению ее реабсорбции и увеличению диуреза; тубулоинтерстициальные поражения (ТИП) почек, при которых имеются различные механизмы снижения реабсорбции.

В силу этого дифференциальный диагноз полиурии проводится с сахарным диабетом, несахарным диабетом, нефрогенным несахарным диабетом, тубулоинтерстициальными поражениями почек.

Сахарный диабет – дифференцирующие признаки

В среднем больной выделяет 3-5 л жидкости в сутки.
При сахарном диабете I типа характерны также полидипсия, повышение аппетита, снижение массы тела.
У больных сахарным диабетом II типа полиурия ниже, характерны такие признаки как рецидивирующий фурункулез, пиодермия, зуд промежности и половых органов, снижение зрения.
Решающими методами диагностики сахарного диабета являются исследование содержания сахара в крови, в некоторых ситуациях тест на толерантность к глюкозе, исследование гликолизированного гемоглобина. Несомненными признаками сахарного диабета являются содержание сахара не менее 2 раз в крови натощак более 6,7 ммоль/л (140 мг/дл) и более 11,1 моль/л (200 мг/дл) через 2 часа после еды; повышение содержания гликолизированного гемоглобина вые 6%.

Несахарный диабет – дифференцирующие признаки

Полиурия при несахарном диабете обусловлена отсутствием или снижением секреции антидиуретического гормона ( АДГ, вазопрессина) в гипофизе - гипофизарная форма, или нечувствительностью к АДГ клеток почечных канальцев - нефрогенная форма.
Полиурия очень значительная - 5-20 л/сутки.
Удельный вес (относиткльная плотность) мочи низкие.
Больной страдает от постоянной жажды и вынужден постоянно пить воду, попытки ограничить прием жидкости ведет к дегидратации.
Нарушается ночной сон.
При гипофизарных формах несахарного диабета АДГ (вазопрессин) в крови не определяется или его содержание значительно снижено (норма 7 нг/мл). После введения питуитрина или вазопрессина осмолярность мочи увеличивается на 50%.
При нефрогенном несахарном диабете содержание вазопрессина в крови повышено более 10 нг/мл, осмолярность мочи после введения вазопрессина не изменяется.

Дифференциальный диагноз тубулоинтерстициальных поражений почек.

Синдром Фанкони. Наследственно обусловленный комплекс нарушения транспорта в проксимальных канальцах - аминокислот, моносахаридов, натрия, калия, кальция, фосфора, бикарбоната, мочевой кислоты и белков.

Дифференцирующие признаки.

Нерезко выраженная полиурия (3-4 л/сутки).
Боли в костях, частые патологические переломы.
Периодически возникает мышечная слабость.
Моча обычно низкой относительной плотности, щелочной реакции, выявляются протеинурия, аминоацидурия, глюкозурия, гиперкальцийурия.
В крови - гипофосфатемия, гиперурикемия.

Дистальный канальцевый ацидоз. Наследственное заболевание. Развивается вследствие неспособности эпителия дистальных канальцев секретировать ионы водорода в просвет канальцев с обратной диффузией их из просвета канальцев в клетки.

Дифференцирующие признаки.

Полиурия, остеомаляция, часто нефролитиаз.
При исследовании крови - ацидоз, гипокалиемия, гипокальциемия.
Анализы мочи - изостенурия, реакция мочи щелочная.

Гиперпаратиреоз. Заболевание, вызванное гиперсекрецией паратгормона вследствие аденомы, карциномы или гиперплазии околощитовидных желез.

Дифференцирующие признаки.

Полиурия и полидипсия.
Сочетание полиурии с тяжело протекающей мочекаменной болезнью, часто рецидивирующей язвенной болезнью.
Типичные изменения костей - кисты и гиганто-клеточные опухоли.
Диффузная деминерализация костной ткани.
Гиперкальциемия, повышение содержания в крови щелочной фосфатазы.
Повышение в крови уровня паратгормона.

Синдром Конна. Первичный гиперальдостеронизм, который развивается в результате аденомы коры надпочечников, двусторонней гиперплазии коры или рака надпочечника.

Дифференцирующие признаки.

Сочетание полиурии с умеренной, но стойкой артериальной гипертонией, мышечной слабостью.
В крови определяется гипокалиемия.
В крови повышается содержание альдостерона.
УЗИ, компьютерная томография – выявляется аденома коры надпочечников.

Гидронефроз почки. Расширение лоханки и чашечек с постепенной атрофией почечной паренхимы, что приводит к нарушению функции дистальных отделов канальцев, уменьшению реабсорбции воды.

Дифференцирующие признаки.

Полиурия.
Жалобы на ноющие боли в пояснице и животе, иногда типа почечной колики.
В моче обнаруживается лейкоцитурия, в значительной степени обусловленная присоединением пиелонефрита.
УЗИ - в начальных стадиях патологического процесса определяется расширение лоханки и чашечек, по мере прогрессирования гидронефроза чащечно-лоханочная система расширяется значительно, а паренхима уменьшается; в далеко зашедших случаях гидронефротической трансформации паренхима вообще не визуализируется, почка имеет вид большой кисты, разделенной множеством перегородок.

Острый интерстициальный нефрит – дифференцирующие признаки

В анамнезе указания на применение антибиотиков, сульфамидов, НПВС, барбитуратов, каптоприла, циметидина, лечебных сывороток, вакцин.
Острое начало – на фоне приема лекарств появляются отеки, гипертензия, при исследовании мочи протеинурия, гематурия.
Возникает полиурия и на ее фоне острая почечная недостаточность с повышением уровня креатинина.
В кови - гипокалиемия и гипонатриемия.
Решающим методом диагностики является биопсия почки. В биоптатах выявляются отек и инфильтрация интерстиция, изменения канальцев и интактные клубочки.

Полиурия характерна также для начальных стадий хронической почечной недостаточности и третьей стадии острой почечной недостаточности.

Вернуться назад